כיסוי רפואי
מרכיב בסיסי של ביטוח פיצויים עובדים הוא כיסוי רפואי.
כיסוי זה חל על כל עלויות רפואיות . הוא כולל עמלות בגין ביקורי רופא, טיפול בבית חולים, טיפול סיעודי, תרופות, בדיקות אבחון רפואיות, פיזיותרפיה וציוד רפואי עמיד (כגון קביים וכיסאות גלגלים). הכיסוי הרפואי הוא בדרך כלל ללא הגבלה ללא השתתפות עצמית או משכורות. ההטבות ניתנות עד שהפועל התאושש לחלוטין מהפציעה. במדינות רבות, ספקי הם החזר עבור שירותים רפואיים המבוססים על לוח זמנים שכר. לוח הזמנים מפרט את רוב ספק יקבל עבור כל סוג של טיפול.
טיפול מנוהל
רוב המדינות לאפשר למעסיקים או עובדים שלהם פיצוי מבטחים לספק הטבות תחת תוכנית טיפול מנוהל. כמה מדינות דורשות מבטחים להציע מעסיקים כגון תוכנית. תוכניות הטיפול המנוהל משתנות באופן נרחב, אך רובן כוללות אחת או יותר מהתכונות הבאות:
- ספק רשת קבוצה של רופאים וספקי שירותי בריאות אחרים אשר התקשרו עם מבטח או מעסיק לספק שירותים רפואיים בהנחה. הספקים (או צריכים להיות) מיומנים ברפואה תעסוקתית.
- ניהול ניצול תהליך שנועד להבטיח כי סוג הטיפול הרפואי הניתן לעובדים הוא הכרחי, ראוי וחסכוני. תוכניות רבות הכוללות UR דורשות ספקים לקבל preapproval לפני ביצוע הליכים רפואיים מסוימים.
- מנהל הטבות בית מרקחת מנהל של תוכנית תרופות מרשם שמטרתה לשלוט בעלויות. PBM חוזים עם בתי מרקחת ויצרני תרופות כדי לקבל הנחות.
- ניהול טיפול רפואי טיפול בהשגחה על מנת להבטיח שהעובדים הפצועים יקבלו טיפול הולם כדי שיוכלו לחזור לעבודה בהקדם האפשרי.
מדינות מסוימות מסדירות תוכניות טיפול מנוהל, בעוד שאחרים לא. כאשר התקנות חלות, תוכניות המשמשות את המבטחים או המעסיקים חייבים לעמוד בדרישות המדינה. לדוגמה, חוק המדינה עשוי לדרוש שכל תוכניות הטיפול המנוהל כוללות הנחיות טיפול, סקירת שימוש וניהול טיפול.
מדינות מסוימות דורשות פצועים עובדים כדי לחפש טיפול מספקי בתוך הרשת, אם המעסיק יש הנהיג תוכנית טיפול הצליח. מדינות אחרות מאפשרות לעובדים לחפש טיפול מספקיות מחוץ לרשת.
נָכוּת
תגמולי נכות נועדו להחליף את השכר שאדם מפסיד במהלך השהייה עקב פגיעה בעבודה. העובד מקבל רק חלק משכר אבוד, לא את מלוא הסכום.
סוגי נכות
מוגבלות מסווגות לארבע קטגוריות:
- סך הכל העובד נכה לחלוטין מפציעתו ואינו מסוגל לעבוד כלל. הנכות היא קצרת טווח. לדוגמה, עובדת פוגעת בגופה ואינה מסוגלת לבצע עבודה במשך שישה שבועות. היא חוזרת לתפקידים מלאים אחרי נכות של שישה שבועות.
- זמני חלקי העובד נכה חלקית רק על ידי הפציעה. הנכות היא קצרת טווח. לדוגמה, עובד שובר את זרועו על העבודה. העובד יכול לעבוד במשרה חלקית או לבצע עבודה ברמה נמוכה יותר בזמן הזרוע שלו מרפא.
- סך הכל עובד אינו יכול, בשל הפגיעה, להרוויח הכנסה עתידית על ידי ביצוע סוג העבודה שהוא עושה כאשר נפגעה.
- חלקיות חלקית יכולתו של העובד להרוויח הכנסה נפגעת בחלקה בשל פגיעה מתמשכת, כגון אובדן שמיעה.
תשלומים לנכים
הסכום שמקבל העובד בהטבות נכות תלוי באופי המוגבלות. רוב המוגבלות הן זמניות. כיסוי זמני של נכות בדרך כלל נתון לתקופת המתנה (לעיתים שבעה ימים). לא ניתנות הטבות אלא אם כן תקופת הנכות נמשכת מעבר לתקופת ההמתנה.
זמני סך כל התשלומים עבור נכות כללית זמנית מבוססים בדרך כלל על אחוז (כגון 66 2/3%) מהשכר הממוצע לשבוע (שכר העובד לפני הפציעה). לדוגמה, עובד שבדרך כלל מרוויח 1,000 דולר לשבוע מושבת במשך חודשיים על ידי רגל שבורה. הוא מקבל 667 $ כל שבוע במשך שמונה שבועות תקופה.
חלקי זמני לקבלת נכות חלקית זמנית, עובד מקבל בדרך כלל את שכר מופחת שלו (עבור העבודה שהוא יכול לבצע) בתוספת אחוז מההפרש בין שכר רגיל של העובד לבין שכר מופחת שלו. לדוגמה, עובד פוגע ברגלו. הוא לא יכול לבצע את העבודה הרגילה שלו, אשר דורש עמידה. בדרך כלל הוא מרוויח 1,000 דולר לשבוע. הוא עושה עבודה פקידותית במשך חודשיים בעוד הרגל שלו מרפא. זה עובד משלם רק 500 $ בשבוע. ההבדל בין השכר הרגיל שלו לבין משכורתו הנוכחית הוא 500 דולר לשבוע. במהלך נכותו חודשיים, הוא מרוויח 500 $ פלוס 333 $ (66 2/3% של $ 500) או 833 $ בשבוע.
סך הכל עובד יכול להיות זכאי לקצבה קבועה אם הוא אינו מסוגל לעבוד בשל פגיעה בעבודה שלא ניתן לרפא. העובד נדרש בדרך כלל להגיש דו"ח של רופא למבטח המעסיק. תביעות של מבטח בודקות את הדוח ומחליטות האם העובד זכאי להטבות. אופן חישוב ההטבות משתנה ממדינה למדינה. במדינות מסוימות, העובד עשוי לקבל תשלומים למשך שארית חייו.
חלקיות חלקיות בחלק מהמדינות, נחלקות חלקית קבועה מתחלקות לשתי קטגוריות: לוח זמנים ולא לוח זמנים. לוח זמנים פציעות כרוך חלק גוף מסוים כגון אצבע, יד או עין. עובד הפוגע באופן קבוע בחלק גוף המופיע בלוח הזמנים זכאי למספר מסוים של תשלומי נכות. לדוגמה, עובד המאבד אצבע עשוי לקבל, למשל 45 שבועות של נכות לשלם (על בסיס 66 2/3 של השכר הממוצע השבועי).
אם עובד נגרם פגיעה חלקית קבועה לא מופיע על לוח הזמנים, הטבות המוגבלות שלו מחושב לפי חוק המדינה. בהתאם למצב, ההטבות עשויות להתבסס על היקף הפגיעה של העובד, אובדן כושר השתכרות, אובדן שכר או גורם אחר.
שיקום
רוב המדינות מספקות סוג מסוים של שיקום מקצועי לעובדים שאינם מסוגלים לחזור לעבודה הקודמת שלהם עקב פגיעה בעבודה. חלקם גם מספקים שיקום פסיכולוגי אם העובד סובל מפגיעה נפשית הקשורה לעבודה.
מוות
אם העובד מת כתוצאה מפגיעה בעבודה, משולם פיצויי מוות לבן הזוג של העובד, לילדים קטינים ולתלויים אחרים. עלויות קבורה מכוסים גם.